Эпиретинальная мембрана глаза

Лечение эпиретинальной мембраны с помощью операции. Цена в Москве

эпиретинальная мембрана глаза

Удаление эпиретинальной мембраны – это хирургическое вмешательство по иссечению находящейся над макулой патологической пленки. Подобная процедура назначается в случае значительного снижения зрения пациента и имеющемся риске возникновения в области желтого пятна необратимых нарушений.

Операция по удалению эпиретинальной мембраны выполняется в несколько этапов. Не первом этапе проводят ревизию внутриглазной полости, затем удаляют стекловидное тело, а после осуществляется непосредственное иссечение складки макулы.

Среди операционных осложнений называют: присоединение инфекции, нарушение целостности сетчатки и ее отслойку, неконтролируемое повышение ВГД и новое возникновение эпиретинальной мембраны.

Зрение в послеоперационном периоде восстанавливается постепенно в течение 4-6 месяцев, что зависит от возраста пациента, площади иссечения и наличия сопутствующих заболеваний.

Немного истории

Среди методов лечения патологий сетчатки, операции по удалению эпиретинальных мембран считаются относительно новыми. Подобные вмешательства, как правило, выполняют в плановом порядке и относят к категории высокотехнологичных. Они требуют наличия современного дорогостоящего оборудования и высокой квалификации хирурга, что делает возможным проведение таких операций только в крупных специализированных медицинских центрах.

Выполнение эффективных операций в области сетчатки стало возможным лишь с развитием витреоретинальной хирургии. Поэтому, заболевания, сопровождавшиеся образованием эпителиальных мембран в макулярной зоне вплоть до середины прошлого века были причиной наступления слепоты.

Впервые методику удаления эпиретинальной мембраны предложил американский офтальмохирург, профессор Чарльз Маккамер в 70-х годах прошедшего столетия. Впоследствии техника этой операции постоянно совершенствовалась и сегодня с успехом применяется даже при больших по площади разрастаниях в области макулы.

На сегодняшний день удаление эпиретинальной мембраны может быть выполнено двумя методами – классическим, с применением офтальмологического скальпеля и инновационным, посредством лазерного излучения. Применение лазера для иссечения макулярной складки является более щадящим и эффективным.

Правда высокая стоимость операции значительно ограничивает распространение данной методики.

Показания к проведению операции и возможные ограничения

Операция по удалению эпиретинальной мембраны необходима только в случае значительного снижения остроты зрения или серьезного искажения видимых объектов. Показанием к ее выполнению служит стремительное разрастание макулярной складки, когда возникает угроза необратимых изменений сетчатки. Противопоказаниями к удалению эпиретинальной мембраны служат опухоли сетчатки и диагностированная атрофия зрительного нерва. Ограничениями к проведению хирургического вмешательства являются:

  • Острые инфекции глаз или век.
  • Нарушения свертываемости крови.
  • Рецидивы хронических заболеваний.
  • Лихорадочные состояния.

В этом случае операция может быть отложена на определенный срок.

Подготовка к операции

Предоперационная подготовка пациента к удалению эпиретинальной мембраны включает полный офтальмологический осмотр с исследованием полей и остроты зрения, а также аппаратные обследования: электроретинограция, УЗИ и КТ глаз. Пациент также проходит лабораторные исследования: общий и биохимический анализы крови, коагулограмму, ВИЧ, RW, гепатиты. Кроме того, понадобятся данные ЭКГ и флюорографии легких.

Обязательным является и посещение некоторых медицинских специалистов, к примеру стоматолога, с целью санации полости рта и устранения очагов инфекции. Разрешение на проведение операции выдает терапевт по результатам проведенного обследования. При необходимости, он же может назначить дополнительное предоперационное лечение.

Операция по удалению эпиретинальной мембраны может выполняться как под общим наркозом, так и под местной анестезией. Поэтому за день до вмешательства пациент отправляется на консультацию к анестезиологу, который и определит метод обезболивания.

Не позднее, чем за неделю до операции пациент должен отказаться от алкоголя и прекратить принимать определенные ЛС (антиагреганты и антикоагулянты). В день операции стоит отказаться от пищи, ограничившись только небольшим количеством негазированной воды.

За полчаса до оперативного вмешательства пациенту внутримышечно вводят обезболивающие, седативные и антигистаминные препараты.

Ход операции

Удаление эпиретинальной мембраны выполняется в условиях стерильной операционной с применением офтальмологического микроскопа и прочей специальной аппаратуры.

Пациента укладывают на хирургический стол, обрабатывают зону вокруг глаз дезинфицирующим раствором. Анестезиолог подготавливает систему для внутривенного вливания необходимых ЛС. К пациенту крепятся датчики артериального давления и частоты пульса. Хирург выполняет местную, как правило, ретробульбарную анестезию, устанавливает векорасширитель и начинает операцию.

Процесс операции включает три этапа. На первом этапе выполняют витрэктомию – удаляют стекловидное тело. Для этого, формируются три надреза через которые внутрь вводятся инструменты.

Удаление стекловидного тела производят аспиратором после чего выполняют ревизию витреоретинальной полости. Далее приступают к непосредственному удалению складок на макуле.

Вначале с помощью пинцета отделяется и приподнимается над поверхностью сетчатки наружный край пленки. Затем скальпелем или лазером хирург иссекает внутреннюю мембрану и удаляет ее.

Заключительным этапом операции по удалению эпиретинальной мембраны становится полная ревизия хирургом внутриглазного пространства для выявления возможного нарушения целостности сетчатки или кровоизлияний в полость.

Затем удаленное стекловидное тело замещается на газовую смесь, перфторорганическое соединение либо силиконовое масло. Инструменты извлекаются, а на склеру накладывается несколько швов. Перед окончанием вмешательства, пациенту вводят растворы антибиотиков, на глаз накладывают стерильную повязку.

Анестезиолог проводит послеоперационное обезболивание и пациента переводят в палату для наблюдения.

Послеоперационный период и возможные осложнения

Видео о хирургическом лечении эпиретинальной мембраны (фиброза) — витрэктомии в сочетании с пилингом.

Послеоперационный период и возможные осложнения

После операции по удалению эпиретинальной мембраны срок реабилитационного периода строго индивидуален и напрямую зависит от предоперационного состояния зрительных функций пациента, его возраста и наличия хронических заболеваний.

После процедуры пациенту обязательно носить на глазу стерильную повязку, заменяя ее каждый день на новую.

Выписавшись из стационара необходимо проходить еженедельные плановые офтальмологические осмотры, закапывать назначенные врачом репаративные, антибактериальные и противовоспалительные глазные капли.

Для защиты глаз от света рекомендуется носить на улице темные очки. Кроме того нужно прекратить занятия спортом и ограничить общую активность. На несколько недель запрещается поднимать тяжести, посещать бани, сауны, бассейны, открытые водоемы.

Нельзя допускать усталости глаз при чтении, просмотре телепередач, работе на близком расстоянии. При соблюдении этих несложных рекомендаций в 80-90% случаев удается избежать возможных осложнений.

Улучшение зрения происходит постепенно и достигает максимально возможного в течение 4-6 месяцев.

Нежелательные реакции при удалении эпиретинальной мембраны могут возникать, как в процессе операции, так и после нее в отдаленном периоде. Операционными осложнениями являются кровоизлияния во внутреннее пространство глаза и под сетчатку, также возможно нарушение целостности сетчатой оболочки и резкое повышение ВГД.

В послеоперационном периоде бывают инфекционные поражения органа зрения, а также отслойка сетчатки.  Осложнениями отдаленного послеоперационного периода становится возникновение катаракты и развитие глаукомы.

В 10-12% случаев происходит рецидив заболевания, сопровождающийся разрастанием новой мембраны еще большей плотности.

Стоимость операции по удалению эпиретинальной мембраны

Цена операции по удалению эпиретинальной мембраны зависит от объема вмешательства и выбранного операционного метода. Так, иссечение патологии с использованием лазера — более современная малотравматичная и дорогостоящая методика.

В наших клиниках в Москве и Наро-Фоминске хирургические вмешательства по удалению эпиретинальной мембраны выполняются на современной аппаратуре, с привлечением высококвалифицированных специалистов.

 Стоимость удаления эпиретинальной мембраны в «Клинике доктора Шиловой» составляет от 35 000 ДО 69 000 руб.

Источник: https://doctor-shilova.ru/epiretinalnaja-membrana/

Эпиретинальная мембрана глаза как патологические состояние в офтальмологии

Эпиретинальная мембрана глаза (ЭРМ) — это патологическое рубцовое образование на сетчатке. Нарушение зрения не происходит до тех пор, пока такое мембрана не приобретет жесткую и широкую форму. В таком случае сетчатка отекает и разрывается. Это заболевание характерно для людей пожилого возраста, развивается достаточно длительное время. Несвоевременное лечение эпиретинальной мембраны глаза грозит потерей зрения. Рассмотрим патологию более подробно.

Оглавление

  • Причины
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Лечение
  • Возможные осложнения

Причины

Исходя из анатомического строения глаза, в центре сетчатки находится макулярный участок, который связан с эпиретинальным мембранным слоем. Именно разрастание последнего приводит к развитию заболевания. В данном случае в области сетчатки образовывается рубец, который со временем разрастается, вызывает складки и морщины в глазу. Как правило, к основным причинам развития такой мембраны относятся:

Но, к сожалению, природа развития заболевания неизвестна. Разрастанию мембраны подвержены следующие категории пациентов:

  • после проведения офтальмологической операции, в результате которых образовываются рубцы;
  • с патологическими процессами в кровеносных сосудах глаз;
  • с гипертоническими заболеваниями;
  • с травмами одного из глаз;
  • с данным заболеванием в левом или правом глазу.

Причины появления патологии до конца не изучены.

Симптомы

Основными признаками разрастания эпимакулярной области считаются:

  • резкое ухудшение зрения;
  • двойственность в одном из глаз;
  • «пелена » перед глазами.

Как правило, вначале поражается один глаз. Если лечение эпиретинальной мембраны глаза не проводится своевременно, то болезнь переходит и на второй.

Существует понятие первичной и вторичной степени заболевания. Как правило, первичная форма протекает в латентной фазе длительное время. При прогрессировании разрастания мембраны у пациента может появиться отечность на глазу. Если произошел разрыв сетчатки глаза, больной может жаловаться на появление черных пятен перед глазами. Самым поздним проявлением считается отеки тракций макулы в глазу. В данном случае хирургическое вмешательство неизбежно.

При появлении отеков тракций макулы в глазу при эпиретинальной мембране глаза операция неизбежна.

Диагностика

Диагностировать разрастание мембраны можно при осмотре у врача-офлальмолога, который проведет офтальмоскопию, ультразвуковое и другие обследования обоих глаз пациента.

Визуализация с помощью офтальмоскопии помогает установить заболевание благодаря характерному блеску мембраны, поэтому оно еще носит название «целлофановая ретинопатия».

Если у пациента диагностируют сопутствующие офтальмологические заболевания в виде катаракты или помутнения, то в качестве дополнительной диагностики проводят ультразвуковое исследование. Именно благодаря нему можно выявить образование гипоэхогенного типа, установить его плотность и размеры.

При отечности глаз проводят флуоресцентную ангиографию, которая помогает выявить возможные изменения в мембране, наличие тромбов и других аномальных процессов в сетчатке глаза.

Для того чтобы установить, насколько пациент потерял зрение проводят визометрию, также обязательным условием является измерение внутриглазного давления. Важно отметить, что заболеванию подвержены в равной степени, как мужчины, так и женщины.

Эпиретинальная мембрана глаза в равной степени возникает у мужчин и женщин.

Лечение

При постановке такого диагноза пациентов интересует, надо ли удалять эпиретинальную мембрану.

Какие могут быть последствия для глаза, как делается операция? В большинстве случаев врачи рекомендуют удалить эпиретинальную мембрану.

Однако стоит отметить, что хирургическая операция проводится только в случае сильного ухудшения зрения и возможности развития осложнений. Самым популярным методом является витреэктомия, во время которой устраняют стекловидное тело и участки разрастания мембраны.

ЭТО ИНТЕРЕСНО:  Гигиена зрения у детей

Удаление эпиретинальной мембраны без витрэктомии невозможно. После удаления стекловидного тела происходит иссечение участка мембраны, сетчатка глаза освобождается, и пациент начинает лучше видеть.

Данная операция не сложная, выполняется под местной анестезией, в этот же день больного отпускают домой.

После операции пациенту обязательно назначают специальные противовоспалительные и противомикробные глазные капли, которые помогают снять отек и возможный воспалительный процесс в период реабилитации.

Важно отметить, что удаление стекловидного тела происходит при условии наличия собственного хрусталика в глазу пациента. Если хрусталик инородный, то проводят и его удаление для предотвращения развития адгезивных процессов. Можно ли делать коагуляцию сетчатки после иссечения рубцового участка на мембране? Да, лазерная коагуляция помогает укрепить стенки сетчатки и улучшить процесс заживления.

Важно отметить, что такой вид хирургического вмешательства достаточно дорогостоящий и выполняется не во всех клиниках. Положительный результат наблюдается у 80% пациентов, восстановление зрения после удаления эпиретинальной мембраны происходит в среднем на 20 %.

Лазерная коагуляция позволяет улучшить зрения после лечения эпиретинальной мембраны на 20%.

Если рубцовый участок на мембране длительное время не дает о себе знать и не причиняет сильного дискомфорта для пациента, то ему назначают специальный курс препаратов для местного лечения заболевания.

Народные методы могут привести к полной потере возможности видеть. Поэтому врачи категорически запрещают проводить лечение народными средствами, особенно на поздних стадиях развития рубцового образования.

Возможные осложнения

Как правило, операция по удалению участков мембраны не вызывает осложнений, в редких случаях возможно развитие:

  • инфекционных заболеваний (при неправильном соблюдении послеоперационного режима);
  • скачке давления в глазу, особенно это характерно для гипертоников;
  • небольшие кровоизлияния в область сетчатки;
  • развитие катаракты.

Повторное разрастание эпиретинальной мембраны возможно лишь у 10% прооперированных пациентов.

Мер профилактики заболевания не существует, однако рекомендации врачей носят следующий характер:

  • важно контролировать развитие сахарного диабета в организме;
  • регулярно следить за скачками артериального давления;
  • проводить лечение и профилактику воспалений в глазах;
  • избегать травмирования глаз;
  • сдавать кровь на уровень свертываемости;
  • регулярно посещать офтальмолога, это особенно касается людей пожилого возраста.

Разрастание эпиретинальной мембраны достаточно серьезное офтальмологическое заболевание, несвоевременное лечение может привести к разрыву сетчатки и полной потере зрения. При первых неприятных симптомах необходимо обратиться к окулисту, который проведет тщательную диагностику и назначит схему лечения. После хирургического удаления рубцового участка на мембране возможно восстановление зрения на 20%. Исход таких операций в 80% случаев носит положительный исход.

Ноя 20, 2017Анастасия Табалина

Источник: https://zrenie.online/zabolevaniya-setchatki/epiretinalnaya-membrana.html

Эпиретинальная мембрана

Эпиретинальная мембрана

Эпиретинальная мембрана – это медленно прогрессирующее заболевание, которое развивается в результате формирования тонкой пленки в полости стекловидного тела. Клиническая симптоматика представлена снижением остроты зрения, появлением «тумана» и искажением изображения перед глазами, диплопией.

Диагностика включает в себя проведение офтальмоскопии, УЗД в В-режиме, визометрии, тонометрии, ОКТ, флуоресцентной ангиографии. Тактика оперативного вмешательства эпиретинальной мембраны сводится к выполнению витрэктомии. Консервативное лечение в силу высокого риска развития осложнений не применяется.

Эпиретинальная мембрана является тонкой фиброцеллюлярной структурой, лишенной собственного кровоснабжения, которая располагается в толще стекловидного тела у желтого пятна. Впервые заболевание было описано в 1955 году ученым Х. Клейнертом. Эпиретинальную мембрану почти вдвое чаще диагностируют у пациентов после 60 лет. У больных до 60 лет патологию выявляют в 3,7% случаев.

В группе от 61 до 70 лет возраста этот показатель находится на уровне 6,6%. У 7% населения постановка диагноза происходит при первичном осмотре у офтальмолога. Заболевание чаще встречается среди лиц женского пола. Согласно статистическим данным, в 28,6% случаев болезнь прогрессирует, в 25,7% наблюдается ее обратное развитие и в 38,8% патологический процесс остается стабильным.

Причины

В большинстве случаев этиология эпиретинальной мембраны связана с инволюционными изменениями глазного дна. Специалистами в области офтальмологии описаны случаи возникновения заболевания на фоне диабетической ретинопатии, травматических повреждений, миопии, отслойки стекловидного тела или сетчатки. Если причину ее образования установить не удается, речь идет об идиопатическом развитии патологии.

Синтез данной структуры происходит за счет глиальных клеток, ведущую роль среди которых отводят фиброзным астроцитам. Эти клетки появляются в стекловидном теле из-за повреждений сетчатки или задних отделов студенистого вещества. Доказана роль ретинальных пигментоцитов, моноцитов и макрофагов в формировании эпиретинальной мембраны.

Выраженные пролиферативные процессы приводят к образованию складок на внутренней оболочке глаза и развитию тангенциальных тракций.

Триггером вторичной формы может выступать тромбоз центральной вены сетчатки. Также возникновение тромбоза часто обусловлено интравитреальным кровоизлиянием. Стимулирует образование эпиретинальной мембраны криопексия, которая используется в лечении разрыва или отслойки внутренней оболочки глазного яблока. При этом в составе мембраны преобладают пигментоциты.

Вторичная форма заболевания чаще выявляется у пациентов с воспалительными заболеваниями органа зрения в анамнезе. Эпиретинальная мембрана может развиваться в послеоперационном периоде после проведения хирургического вмешательства в связи с катарактой, лазерной коагуляции сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии или пролиферативной витреоретинопатии.

Эпиретинальная мембрана не имеет собственных сосудов, располагается в заднем полюсе глаза. Локализируясь в толще стекловидного тела, она находится вблизи от желтого пятна.

Длительное течение заболевания приводит к тому, что структура мембраны меняется, тонкая пленка замещается рубцовой тканью. Далее патологическое образование постепенно стягивает сетчатку, тем самым провоцируя оттек окружающих структур в макулярной зоне.

Завершающий этап в патогенезе эпиретинальной мембраны – разрыв и отслойка сетчатой оболочки.

Заболевание характеризуется медленно прогрессирующим течением. Чаще поражается один глаз. В случае бинокулярного развития морфологическая картина асимметрична. С клинической точки зрения выделяют первичную и вторичную формы. Зачастую продолжительное время заболевание имеет латентное течение.

Первыми симптомами патологии являются снижение центрального зрения, появление «тумана» перед глазами. Вскоре развивается искажение изображения, что связано с образованием складок на внутренней оболочке глазного яблока, эктопией центральной ямки, а также повышением плотности эпиретинальной мембраны.

При распространении патологического процесса на макулу возникает отек, который в последующем сменяется образованием дефектов и отслойкой. При этом пациенты предъявляют жалобы на появление фотопсий и метаморфопсий.

В случае сопутствующего разрыва сосудов сетчатки наблюдаются «мушки» или черные точки перед глазами. После полного отслоения больные отмечают появление темной тени или «пелены», быстрое ухудшение зрительных функций. Прогрессирование патологии приводит к снижению остроты зрения.

Специфическим симптомом заболевания является диплопия, которая сохраняется даже при смыкании век одного глаза.

Осложнение эпиретинальной мембраны – тракционная отечность макулы, которая возникает при сокращении патологического образования или витреомакулярной тракции. Устранить проявления осложнений можно только хирургическим путем.

Диагностика

Диагностика заболевания основывается на результатах офтальмоскопии, ультразвукового исследования (УЗД), визометрии, тонометрии, оптической когерентной томографии (ОКТ), флуоресцентной ангиографии. При проведении офтальмоскопии эпиретинальная мембрана имеет блестящий оттенок, из-за чего многие авторы описывают ее как «целлофановую ретинопатию».

При Ia стадии появляется небольшое желтоватое образование в центральной ямке внутренней оболочки глаза. При Ib наблюдается плоский контур центральной ямки, напоминающий желтоватый круг, при II – нарушение структуры сетчатки размером до 400 микрон в диаметре, при III – дефект сетчатки более 400 микрон, при IV – полный дефект с образованием колец Вейс.

УЗД используется в процессе диагностики эпиретинальной мембраны при неинформативности офтальмоскопии (катаракта, помутнение роговицы или стекловидного тела). В В-режиме выявляется гиперэхогенное образование в зоне стекловидного тела. В зависимости от интенсивности эхо-сигнала можно судить о его плотности.

ОКТ позволяет визуализировать тонкую мембрану перед центральной ямкой, обнаружить дефекты сетчатой оболочки, наличие экссудата и отека макулы. Флюоресцентная ангиография проводится для оценки выраженности отека и аномалий сосудистой оболочки глазного яблока.

При заполнении флуоресцентным веществом сосуда отмечаются дефекты наполнения, изменения толщины стенки, участки тромбоза, эмболии или разрыва. Также на фоне интенсивно окрашенных сосудов внутренней оболочки глаза обнаруживается лишенная собственного кровоснабжения эпиретинальная мембрана.

Для определения степени снижения остроты зрения проводится визометрия. Увеличение мембраны в размере приводит к повышению внутриглазного давления. С целью его измерения показана бесконтактная тонометрия.

В силу выраженного токсического влияния на орган зрения медикаментов, которые ранее использовались для лечения, предпочтение сейчас отдают хирургической тактике. Показаниями к оперативному вмешательству являются сильное снижение остроты зрения, высокий риск повреждения макулы. На первом этапе операции проводится витрэктомия.

При этом удаляются задние и центральные отделы стекловидного тела при условии, что у пациента собственный хрусталик. В том случае, если хрусталик отсутствует или имеется искусственный имплантат, дополнительно выполняется резекция переднего отдела стекловидного тела совместно с хрусталиком.

Также показанием к совместному удалению становятся выраженные адгезивные процессы.

Следующий этап оперативного вмешательства – удаление эпиретинальной мембраны. При этом патологическое образование за его наружный край незначительно приподнимают над внутренней оболочкой глазного яблока. Для удаления используют тонкий пинцет.

Внутренняя пограничная мембрана иссекается после предшествующего окрашивания специальными красителями. После на заключительном этапе операции осуществляется тщательная ревизия с целью выявления повреждений сетчатой оболочки в участке заднего полюса или в периферических отделах.

При обнаружении разрывов, не отягощенных скоплением экссудата или транссудата в субретинальном пространстве, проводится лазерная ретинопексия или криоретинопексия.

Оперативное вмешательство выполняется в плановом порядке, но в случае выраженного отека макулы показана ургентная госпитализация со срочной резекцией эпиретинальной мембраны. Хирургическое лечение не влияет на этиологию заболевания, поэтому в результате пролиферации клеток возможен рецидив заболевания.

Прогноз и профилактика

Специфических мер по профилактике не разработано. Неспецифические превентивные меры направлены на патогенетические механизмы развития и сводятся к контролю гормонального статуса, предупреждению развития тромбоза и эмболии, соблюдению правил безопасности на производстве.

Пациентам с установленным диагнозом «эпиретинальная мембрана», а также после оперативного вмешательства следует 2 раза в год проходить обследование у офтальмолога, поскольку у 10% больных наблюдаются рецидивы. Своевременная диагностика и хирургическое лечение обеспечивают благоприятный прогноз.

При выраженном снижении зрительных функций проводимая терапия только частично восстанавливает остроту зрения.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/ophthalmology/epiretinal-membrane

Эпиретинальная мембрана глаза – симптомы и лечение, как делается операция

Эпиретинальная мембрана глаза – симптомы и лечение, как делается операция

Эпиретинальная мембрана — это неплотная бесцветная пленочка, находящаяся над основной областью внутренней оболочки глаза и получившая название макула или целлофановая макула. В сущности это некая рубцовая структура, стягивающая сетчатку и провоцирующая формирование складочек и морщинок.

Необходимо подчеркнуть, что эпиретинальная мембрана защищает фоторецепторные клетки, отвечающие за восприимчивость световых лучей. Защита этих клеток обеспечивается обозначенной мембраной до того момента, пока она вследствие развития патологических изменений не приобретет более толстую и жесткую структуру, что спровоцирует отечность сетчатки органа зрения, а также отклонения фиброзного характера, что в определенной ситуации вызывает разрыв сетчатки с ее дальнейшим отслоением.

ЭТО ИНТЕРЕСНО:  Угол зрения человека

На самом деле патология относится к числу постепенно прогрессирующих, возникающих в основном у пациентов преклонного возраста от 65 до 70 лет. Патологии подвержены как мужчины, так и женщины.

Факторы развития недуга

Эпиретинальная мембрана иногда имеет отношение к развитию некоторых патологий, например, одной из форм осложнения сахарного диабета, поражающего сосуды сетчатки глаза, отслойке стекловидного тела, дефекту ткани сетчатки, нарушению проходимости центральной вены сетчатки и ее ветвей и т.п.

Воспалительные процессы и случающиеся кровоизлияния могут способствовать процессу формирования целлофановой макулы. Однако в большинстве диагностированных случаев установить причину появления подобного новообразования глаза не удается.

Было выявлено, что в составе целлофановой макулы имеются клетки стекловидного тела, пигментной кожи, макрофаги, фиброциты, а также коллагеновые клетки.

Признаки заболевания

Так как эпиретинальная мембрана проявляется над ключевой областью сетчатки, то в основном утрачивается центральное зрение. Зачастую такое поражение является односторонним, т.е. может произойти поражение либо правого, либо левого глаза.

Практически всегда пациенты при появлении целлофановой макулы жалуются на затуманенное зрение и получаемое искривленное изображение. Таким больным прямые линии могут показаться изогнутыми либо волнообразными. Существует вероятность появления диплопии, т.е. двоения в глазах, которое происходит даже в случае второго закрытого глаза.

Читайте также:  Причины нистагма: что это такое и как вылечить

Диагностика заболевания

В целях диагностики патологии необходимы такие исследования, как офтальмоскопия, ультразвуковое исследование, визометрия, флуоресцентная ангиография. Эпиретинальная мембрана внешне напоминает поблескивающую целлофановую пленку.

На начальных этапах развития ее не всегда удается обнаружить. Для того чтобы подтвердить развитие патологии, необходимо сделать ультразвуковое исследование яблока органа зрения.

Указанное обследование с диагностической целью должно производиться по той причине, что вследствие помутнения роговицы, стекловидного тела либо хрусталика глаза при офтальмологическом исследовании нет возможности посмотреть глазное дно.

Выявить точный размер и структуру макулы можно посредством оптической когерентной томографии. Флуоресцентная ангиография дает возможность выявить степень отечности.

Принципы лечения

В связи с тем, что используемые для лечения целлофановой макулы препараты оказывают сильное токсическое влияние на орган зрения, предпочтение на сегодняшний день отдается хирургическому вмешательству. В качестве показания для оперативного вмешательства можно назвать чрезмерное понижение зрительной способности и большой риск травмирования центральной области сетчатки глаза.

Операция на 1 этапе ограничивается такой процедурой, как витрэктомия, в ходе которой производится удаление заднего и центрального отделов стекловидного тела при условии, что пациент имеет собственный хрусталик. Если у пациента хрусталика нет либо он искусственный, то дополнительно осуществляется резекция передней области стекловидного тела вместе с искусственным хрусталиком.

На 2 этапе оперативного вмешательства проводится иссечение эпиретинальной мембраны, в ходе которой несколько приподнимают ее, взяв за наружный край, над внутренней оболочкой глазного яблока.

Для удаления целлофановой макулы применяют тонкий пинцет. Пограничная внутренняя мембрана перед иссечением окрашивают специальными красителями. В заключении проводится тщательный осмотр с целью выявления возможных повреждений сетчатки.

Иссечение эпиретинальной мембраны

Как правило, операцию выполняют в плановом порядке. Однако если наблюдается выраженная отечность макулы, то необходима госпитализация и срочная операция.

Не существуют профилактические меры для предотвращения появления эпиретинальной мембраны. Превентивные меры неспецифического характера направлены на устранение патогенетических механизмов развития и заключаются в контроле гормонального баланса, предупреждении тромбоза и эмболии, а также соблюдении правил безопасности в процессе производства.

Читайте также:  Онхоцеркоз глаз у человека (диагностика и симптомы)

После проведения операции пациентам необходимо не менее 2 раз в течение года приходить на осмотр к офтальмологу. Это необходимо потому, как у 10 % пациентов наблюдается рецидив патологии.

Если своевременно диагностировать заболевание, придя на осмотр к лечащему врачу, и сделать операцию, то прогноз излечения заболевания будет благоприятный. При этом в случае выраженной утери остроты зрения полученное лечение позволит лишь частично восстановить ее.

Видео

Источник: https://o-glazah.ru/drugie/epiretinalnaya-membrana.html

Эпиретинальная мембрана

Эпиретинальная мембрана

Причины   Симптомы   Диагностика   Лечение   Видео Наши преимущества   Цена лечения

Эпиретинальная мембрана — это медленно прогрессирующая патология, которая, как правило, возникает в возрасте старше 65-70 лет.

Мембрана представляет собой тонкую белесоватую пленку, образующуюся в заднем отделе глазного яблока, а именно, в толще стекловидного тела в непосредственной близости от желтого пятна.

По мере прогрессирования патологических изменений тонкая нежная пленка постепенно превращается в плотную рубцовую ткань, стягивающую сетчатку и вызывающую отек тканей в области макулы, а иногда – натяжение с последующим разрывом или отслойкой сетчатки. 

Причины

Чаще всего данное образование обнаруживается у пожилых людей, страдающих другими заболеваниями глаз, такими как диабетическая ретинопатия, близорукость, деструкция стекловидного тела, тромбоз центральной вены сетчатки и пр. В некоторых случаях эпиретинальная мембрана возникает без видимой причины, т.е. является идиопатической патологией.

Симптомы

Поскольку эпиретинальная мембрана поражает область макулы, симптомами данной патологии будут прогрессирующее снижение центрального зрения, ухудшение цветовосприятия, появление искажения изображений и затуманивания зрения. В большинстве случаев болезнь поражает один глаз. Косвенным признаком, который может указывать на появление эпиретинальной мембраны, является устойчивая диплопия (двоение), сохраняющаяся даже в том случае, когда пациент закрывает здоровый глаз.   

Видео нашего специалиста о заболевании

Эпиретинальная мембрана может быть обнаружена во время осмотра глазного дна (офтальмоскопии). Образование имеет вид паутинообразной пленки, часто напоминающей целлофан, вследствие чего данное заболевание иногда называют «целлофановой ретинопатией».

У пациентов, у которых проведение офтальмоскопии затруднено (при катаракте, выраженной деструкции стекловидного тела, помутнении роговицы), выявить эпиретинальную мембрану  и уточнить ее размеры и структурные особенности помогут ультразвуковые методы исследования глаз и оптическая когерентная томография.

Признаки поражения макулы можно выявить с помощью решетки Амслера (искривление линий) и проверки остроты зрения.

Лечение

Эпиретинальная мембрана лечится только хирургически, лечение заключается в ее удалении. Показанием к проведению операции служит значительная потеря центрального зрения, которая нарушает привычный образ жизни больного. Поскольку удаление эпиретинальной мембраны – это сложная манипуляция, к операции прибегают в том случае, когда возможный риск интраоперационного повреждения сетчатки у пациента сопоставим с имеющимися у него нарушениями зрения. 

Первым этапом операции является удаление стекловидного тела (витрэктомия), что обеспечивает врачу доступ к заднему полюсу глазного яблока. После этого производится удаление самой эпиретинальной мембраны. Как и при любой полостной операции, существует риск различных осложнений, как общего характера (инфицирование, кровотечение), так и более узких (повышение внутриглазного давления, помутнение хрусталика, разрыв и отслойка сетчатки).

При благоприятном исходе операции, в большинстве случаев удается добиться улучшения остроты зрения у больного на 20 и более процентов.

Видео операции

Для лечения и диагностики заболеваний глаз в клинике применяются самая точная аппаратура и эффективные методы, признанные ведущими клиниками мира. Уровень подготовки специалистов клиники позволяет проводить вмешательства любого уровня сложности. В МГК работают признанные специалисты мирового уровня, профессора и доктора наук, обладающие огромным практическим опытом.

Лечением эпиретинальной мембраны и проведением других операций на заднем отрезке глаза в клинике занимается кандидат медицинских наук, витреоретинальный хирург Ильюхин Олег Евгеньевич.

За годы профессиональной деятельности им было успешно выполнено тысячи сложнейших витреоретинальных операций. Доктор Ильюхин неоднократно проходил специализации в ведущих отечественных и зарубежных глазных клиниках.

Операции также проводит хирург высшей категории, главный врач клиники Цветков  Сергей Александрович,  который успешно провел более 12 тысяч операций различной категории сложности. 

Врачи «Московской Глазной Клиники» оказывают всю необходимую помощь семь дней в неделю, с 9 до 21 часов, без выходных. Во время лечения предпочтение отдается минимизации количества посещений и амбулаторному выполнению операций во всех случаях, когда это возможно.

Стоимость лечения эпиретинальной мембраны

Стоимость лечения складывается из диагностических исследований, объема лечебных манипуляций и процедур, который для каждого конкретного пациента подбирается индивидуально. Цены на медицинские услуги в МГК доступны и фиксируются в договоре. Стоимость диагностики и лечения болезней глаз можно посмотреть здесь.

Мы работаем для Вас семь дней в неделю без выходных, с 9 до 21 ч. Задать специалистам все интересующие Вас вопросы можно по телефону горячей линии МГК 8(800)777-38-81 (бесплатно для мобильных и регионов РФ) и номеру в Москве 8(499)322-36-36 или онлайн, воспользовавшись соответствующей формой на сайте.

Источник: https://mgkl.ru/uslugi/epiretinalnaya-membrana-glaza

Эпиретинальная мембрана глаза, причины, методы лечения

Эпиретинальная мембрана (ЭРМ) относится к часто встречающимся патологиям, на него страдают около 7% больных офтальмологическими заболеваниями. Возникает ЭРМ, чаще, как вторичное заболевание и может повлечь за собой значительное снижение зрения.

Эту патологию в разное время называли по-разному, а сегодня она носит несколько названий: целлофанновая мембрана, эпимакулярная мембрана (ЭММ), эпиретинальая мембрана что в той или иной мере описывает само заболевание.

Что происходит при эпиретинальной мембране

При осмотре офтальмологом глазного дна в центральной зоне сетчатки макуле обнаруживается блестящая зона, которая по своему виду напоминает смятый целлофан. Эта зона получила названия целлофановая макула или же эпиретинальная мембрана глаза.

Создает эффект целлофана мембрана, расположенная над центральной зоной сетчатки. Состоит она из соединительной ткани и сначала может быть тонкой и практически незаметной. Мембрана не имеет собственных кровеносных сосудов, а в начальных стадиях заболевания не влияет на работу зрительных рецепторов. Однако по мере ее уплотнения, стягивания рубцовой тканью макулы, ее сморщивания и тракции возникают более ощутимые нарушения:

  • отек сетчатки;
  • фиброзные изменения;
  • отслойка сетчатки;
  • разрыв сетчатки.

Наиболее значимые изменения, приводящие к значительному снижению качества зрения, фиксируются при образовании рубцовой ткани и уплотнении мембраны, увеличении ее размера до 400 микрон.

Причины возникновения

Наиболее часто эпиретинальная мембрана диагностируется у пациентов в возрасте от 65 до 70 лет, среди болеющих на этот недуг пациентов до 60 лет только 3,7%.

В связи с этим среди причин заболевания часть ученых называет именно возрастные изменения глазных структур.

В некоторых случаях целлофановая макула диагностируется у пациентов, болеющих на такие заболевания, как:

  • диабетическая ретинопатия,
  • отслоение задней гиалоидной мембраны,
  • окклюзии сосудов сетчатки,
  • травмы сетчатки,
  • кровоизлияния в стекловидное тело.

Обычно, при выявлении эпиретинальной мембраны, обнаруживают и кровоизлияния в сетчатку.

Однако в большинстве случаев установить первичную причину образования рубцовой ткани не удается, поэтому возникновение заболевания называют идиопатическим (неизвестного происхождения).

Стадии заболевания

Эпиретинальная мембрана отличается медленным течением заболевания, возникает она чаще всего на одном глазу, но встречается и двухсторонняя патология. При возникновении целлофановой мембраны на обоих глазах заболевание протекает асимметрично.

Принято различать несколько стадий болезни.

Стадия разделена на два периода:

  • а-период характеризуется небольшим желтым пятном в центральной ямке на внутренней стороне глазного дна;
  • в-период характерен образованием на центральной ямке плоского контура, который своими очертаниями напоминает круг.
  1. 1 стадия – это нарушение структур сетчатки, которые имеют диаметр до 400 микрон.
  2. 2 стадия – это изменения, которые имею в диаметре больше 400 микрон.
  3. 3 стадия – это образование колец Вейса.
ЭТО ИНТЕРЕСНО:  Что такое слезы

Симптом появления эпиретинальной мембраны глаза

При первой стадии нарушение зрения не наблюдается, так как не затрагиваются фоторецепторы.

Тем не менее в дальнейшем грубые, непрозрачные соединительные ткани мешают прохождению луча света на сетчатку и этим вызывают следующие симптомы:

  • появление размытости зрения, тумана перед глазами;
  • образования изогнутого изображения;
  • двоение в глазах, которое не проходит, даже если один глаз закрыт.

При прогрессировании заболевания в дальнейшем сильно страдает острота зрения, появляются мушки и черные точки в поле зрения.

Лечение эпиретинальной мембраны

Лечение всегда начинается из диагностики, при первичном осмотре применяют:

  • офтальмоскопию,
  • визометрию,
  • тономерию.

Используют такие инструментальные исследования, как УЗИ глаза (при не информативности осмотра офтальмолога), ОКТ (оптическую когерентную томографию), флуоресцентную ангиографию.

Консервативное лечение

Эпиретинальная мембрана глаза лечение медикаментозного не требует. Применяемые до недавнего времени препараты, в ходе исследований показали высокую токсичность для зрения.

Не лечат данное заболевание и народными средствами, они также не окажут желаемой эффективности ввиду того, что макула – это внутренняя оболочка глаза, недоступная для внешнего воздействия.

Патология развивается обычно медленно на протяжении нескольких лет, и в начальных стадиях рекомендовано только наблюдение офтальмолога для контроля над качеством зрения.

Хирургическое вмешательство

Сегодня для лечения этой патологии применяют исключительно хирургические методики, но ввиду высокой опасности осложнений они показаны, только если ожидаемые осложнения не повлекут ухудшения качества зрения.

После успешного проведения операции наступает улучшение качества зрения (от 20%) примерно у 90-92% пациентов.

Как правило, операцию проводят планово, но при выявлении макулярного отека, она может проводиться в срочном порядке.

Хирургическое лечение эпиретинальной мембраны предполагает сложную операцию, которую можно разделить на несколько этапов.

  1. Витрэктомия вещества стекловидного тела (его задней и центральной части) у пациентов с собственным хрусталиком. При наличии интраокулярной линзы проводится удаления передней камеры. Однако это значительно увеличивает риск образования катаракты.
  2. Удаление эпиретинальной мембраны проводят при помощи тонкого пинцета. Сначала приподнимают мембрану за наружный край так, чтобы она была под углом. Для идентификации — ее окрашивают. Затем удаляют отдельные участки. При сращивании мембраны с сосудами или слишком толстой мембране высок риск кровотечений.
  3. После полного удаления целлофановой мембраны, проводят поиск разрывов сетчатки. Обнаруженные разрывы и отслойки устраняют методом лазерной ретинопексии или криоретинопексии. Если обнаруживается субретинальная жидкость, то требуется газовая тампонада или специальный дренаж. Здесь возрастает риск повышения внутриглазного давления.

После проведения операции наиболее часто встречается такое осложнение, как увеличение внутриглазного давления, а также различного рода внутриглазные кровотечения, увеличение или возникновение разрывов сетчатки. Еще одним осложнением данной операции является прогрессирование катаракты.

Примерно у 10% прооперированных пациентов на протяжении непродолжительного времени (от 1 до 3-х лет) эпиретинальная мембрана формируется вновь.

Возможные осложнения ЭРМ

Наиболее частым осложнением образования эпиретинальной мембраны является отслоение сетчатки, так в 75-92% пациентов наблюдается именно оно. При этом, отслойке сетчатки сопутствует значительное снижение зрения до 0,3 у 56% больных.

Часто также наблюдаются тромбозы сосудов, эмболии и разрывы отдельных сосудов, кровоизлияния в сетчатку.

Профилактика появления эпиретинальной мембраны

Специальных профилактических мер для предупреждения образования целлофановой мембраны не разработано.

Однако пациентам, у которых выявлен этот офтальмологический недуг, следует регулярно проходит обследование у врача.

Эпиретинальная мембрана — это офтальмологическое заболевание, которое чаще возникает в пожилом возрасте, прогрессирует медленно и не поддается медикаментозному лечению. При снижении качества зрения до 0,1-0,2 или возникновении другой необходимости проведения операции существует значительный риск осложнений в виде разрывов сетчатки, прогрессирования катаракты и возникновения внутриглазных кровотечений. После операции зрение улучшается на 20% и более.

Советы и рекомендации

Источник: http://MoeOko.ru/zabolevaniya/epiretinalnaya-membrana.html

Эпиретинальная мембрана

Эпиретинальная мембрана

Эпиретинальная мембрана представляет собой тонкую и прозрачную пленку, которая располагается над центральной зоной сетчатки. В связи с особенностями строения эпиретинальной мембраны в макулярной области ее называют целлофановой макулой. Связано это с тем, что во время офтальмоскопии центральная область сетчатки по внешнему виду напоминает сморщенную целлофановую пленку.

По своему строению эпиретинальная мембрана является рубцовой тканью, которая стягивает вещество сетчатки и приводит к появлению морщин и складок. Важно заметить, что при этом фоторецепторы, ответственные за восприятие света, не повреждаются до тех пор, пока мембрана не станет очень жесткой и толстой. В результате такого прогрессирования заболевания возникает отек сетчатки, фиброзная трансформация, а иногда и разрыв или отслойка сетчатки.

Заболевание это обычно прогрессирует довольно медленно. Чаще заболевают пациенты в возрасте 65-70 лет. Встречаемость эпиретинальной мембраны не зависит от пола.

Причины формирования

Эпиретинальная мембрана чаще образуется у пациентов с патологией глазного дна, включая отслойку стекловидного тела, диабетическую ретинопатию, разрыв сетчатки, тромботические осложнений (тромбоз центральной вены).

Также воспаление и кровоизлияние в вещество глаза могут приводить к формированию эпиретинальной мембраны. Однако, нередко причину формирования эпиретинальной мембраны установить не удается, то есть заболевание носит идиопатический характер.

В составе эпиретинальной мембраны выявляют клетки стекловидного тела, макрофаги, пигментные эпителиальные клетки сетчатки, фиброциты и коллагеновые клетки.

Клинические признаки

Эпиретинальная мембрана формируется в зоне макулы, поэтому страдает преимущественно центральное зрение. Чаще всего поражение носит односторонний характер. При этом отмечается затуманивание зрения, искривление линий изображения, иногда бывает диплопия, которая не исчезает даже при закрытии второго глаза.

Диагностика

Диагностировать эпиретинальную мембрану можно в ходе офтальмоскопии. Она имеет характерный внешний вид, поблескивает и напоминает целлофановую пленку. В начальной стадии развития эпиретинальной мембраны ее можно не заметить. Чтобы подтвердить диагноз, выполняют ультразвуковое исследование глазного яблока.

Особенно актуален этот метод диагностики при помутнении прозрачных оптических сред глаза (хрусталик, роговица, стекловидное тело). Чтобы определить более точные размеры и структуру мембраны, может потребоваться выполнение оптической когерентной томографии.

Для оценки степени отека сетчатки в зоне макулы выполняют флуоресцентную ангиографию.

Чтобы определить степень влияния эпиретинальной мембраны на зрительную функцию, применяют решетку Амслера. Если линии в решетке вместо прямых становятся изогнутыми, то имеется нарушение зрения.

Лечение

Единственным способом устранить эпиретинальную мембрану является выполнение хирургического вмешательства. Операцию следует проводить только в случае выраженного искажения или снижения зрительной функции. При этом следует оценить риск необратимого повреждения макулы сетчатки при операции и зрение, которое имелось на момент предполагаемого вмешательства.

На первом этапе выполняют витрэктомию, то есть удаляют вещество стекловидного тела. Только после этого проводят удаление мембраны. При успешном проведении оперативного вмешательства чаще всего (80-90% случаев) зрительная функция постепенно улучшается (на 20 и более процентов).

Среди возможных осложнений при хирургическом лечении эпиретинальной мембраны следует упомянуть о повышении внутриглазного давления, инфекционном процессе, отслойке сетчатки, кровоизлиянии в вещество сетчатки и прогрессировании катаракты. Примерно в 10% случаев даже после оперативного лечения возникает рецидив заболевания и эпиретинальная мембрана формируется вновь.

Специфических профилактических мер, позволяющих бороться с формирование эпиретинальной мембраны, не существует. Плановое посещение офтальмолога и проведение офтальмоскопии не реже двух раз в год помогут снизить риск необратимых изменений при наличии заболеваний глаз (тромбоз, диабетическая ретинопатия и т.д.).

Источник: https://setchatkaglaza.ru/epiretinalnaya-membrana

Эпиретинальная мембрана

Эпиретинальная мембрана

По сути своей, эпиретинальная мембрана является рубцовой тканью, которая стягивает сетчатку и вызывает складки и морщины. Стоит отметить, что повреждение фоторецепторных клеток сетчатки, которые воспринимают свет, не происходит до тех пор, пока мембрана, в процессе прогрессирования патологии, не станет толстой и жесткой, что вызывает отек сетчатки, а также фиброзные изменения, что в некоторых случаях провоцирует разрыв сетчатки с ее последующей отслойкой.

Как правило, эпиретинальная мембрана — это медленно развивающееся заболевание, которое может возникнуть у людей в возрастной группе 65-70 лет. При этом и женщины, и мужчины одинаково часто подвержены данной патологии.

Причины возникновения

Образование эпиретинальной мембраны нередко обусловлено наличием у пациента каких-либо глазных заболеваний: диабетической ретинопатии, отслойки стекловидного тела, разрыва сетчатки, тромбоза центральной вены сетчатки или ее ветвей и пр.

Воспалительные процессы, а также кровоизлияния являются стимулирующими факторами процесса образования данной патологии. Но, в большинстве случаев происхождение эпиретинальной мембраны идиопатическое, то есть не выявленной природы.

Установлено, что в своем составе эпиретинальная мембрана содержит клетки пигментного эпителия сетчатки, стекловидного тела, макрофаги, фиброциты и коллагеновые клетки.

Симптомы

Так как эпиретинальная мембрана локализуется над макулой, основным признаком заболевания является ухудшение центрального зрения. Поражается, как правило, только один глаз. При этом может наблюдаться затуманивание зрения либо искривление изображений, таким образом, что прямые линии выглядят волнистыми и изогнутыми, возможно двоение, которое сохраняется и при закрытии второго глаза.

Диагностика

Эпиретинальная мембрана может быть диагностирована при офтальмоскопии — осмотре глазного дна. Она слегка поблескивает, напоминая целлофановую пленку. В начальной стадии тонкая эпиретинальная мембрана практически незаметна.

Подтверждается диагноз, как правило, при помощи ультразвукового обследования, что особенно важно, если глазное дно, вследствие помутнения оптических сред (хрусталика, роговицы, стекловидного тела) не просматривается.

Точное определение размеров и структуры мембраны происходит при назначении оптической когерентной томографии, флюоресцентная ангиография помогает уточнить степень отека сетчатой оболочки в центральной зоне.

Насколько влияет эпиретинальная пленка на зрение, определяется тестом с решеткой Амслера.

Лечение 

Лечение эпиретинальной мембраны возможно только оперативным путем — хирургическим удалением. Операция проводится лишь при сильном снижении или же искажении зрения, в случае, когда риск потенциального необратимого повреждения макулы в ходе операции сравним с имеющейся уже остротой зрения.

В ходе операции сначала производят витрэктомию – удаление стекловидного тела, а затем иссекают саму мембрану. Если операция имела благополучный исход, то в течение нескольких месяцев в 80-90% случаев зрение постепенно улучшается, иногда на 20 и более процентов.

Потенциальными осложнениями хирургического вмешательства являются: инфекции, повышение внутриглазного давления, кровоизлияния в сетчатку, ее отслойка, прогрессирование катаракты. Примерно у 10% уже оперированных пациентов происходит повторное образование эпиретинальной мембраны, профилактики ее образования не существует.

Единственная действенная мера — периодические плановые визиты к офтальмологу, с обязательным осмотром глазного дна каждые полгода при имеющейся в анамнезе записи о каких-либо глазных заболеваниях – тромбозе, диабетической ретинопатии и пр.

Выбор клиники для лечения любого офтальмологического заболевания — ответственный вопрос, который требует взвешенного подхода. Стоит обратить внимание на уровень оснащения клиники, профессиональный уровень работающих в клинике специалистов, отзывы тех людей, которые уже лечились в той или иной глазной клинике.

Операции

Где лечить

Источник: http://proglaza.ru/bolezniglaz/epiretinalnaja-membrana.html

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Добавить комментарий

;-) :| :x :twisted: :smile: :shock: :sad: :roll: :razz: :oops: :o :mrgreen: :lol: :idea: :grin: :evil: :cry: :cool: :arrow: :???: :?: :!:

Виды очков солнцезащитных

Закрыть